Tourniquet or not to quet, that’s the question

Tourniquet eller ikke, det er jo et spørsmål som dukker opp med jevne mellomrom. Men først av alt. Hva er en tourniquet, eller turniké? Ambulansearbeider Erik lærer deg mer om nettopp dette.

Skrevet av Erik Emberland Andersen, ambulansearbeider, paramedic og masterstudent

Hva er en tourniquet, eller turniké?

Ifølge Wikipedia er tourniquet en sak som utøver press på en ekstremitet med den hensikt å begrense – ikke stoppe – blodgjennomstrømningen. Les den siste setningen én gang til. Hvis vi ser over til Oxford Advanced Learner’s Dictionary sier denne at en turniké er et verktøy for å stoppe gjennomstrømming av blod. En viss diskrepans når en ser på disse to kildene, så hva er riktig?

Om jeg ikke tar feil er jeg ganske så sikker på at både du og jeg vet svaret her, men la oss like vel pirke litt borti virkemåten!

Virkemåten

Vi vet at arterier fører blod ut, mens vener fører blod tilbake. Arterier har høyere trykk enn vener. Det vil da kreve mindre trykk å klemme av en vene fremfor en arterie. Ved å sette på et turniké og bare stramme til en stopper venøs tilbakestrømming vil det fremdeles strømme blod fra arterien ut i ekstremiteten, som kan føre til compartment syndrom. At det var hva for noe, sa du?

Muskelgrupper i armer og ben sammen med nærliggende blodkar og nerver er omsluttet av et vev, kalt fascia. Dette danner da et «rom» for muskelen, altså et compartment.Compartment syndrom oppstår nå trykket inni dette rommet øker og forhindrer blodtilførsel til området. Dette vil potensielt skade muskler og nærliggende nerver. Kanskje en i et slik tilfelle heller trenger blødningskontroll direkte i såret, fremfor å sette på en «avansert» venøs stase.

Det er lett for meg å sitte her med tastaturet foran meg og snakke teori når realiteten er noe helt annet. Du ankommer en pasient som har en stor ukontrollert blødning, det bare velter blod ut av et krater i underekstremiteten. Du anlegger en turniké, og strammer til blødningen stopper, job done! Her i Norge har vi relativt kort vei til definitiv behandling for slike skader, så i de langt fleste tilfeller vil dette være tilstrekkelig behandling av det blødende stedet i akuttfasen.

Tourniquet-NATO-cingulum

NATO turniké

Tourniquet-CAT-cingulum

CAT turniké

Tourniquet-soft-cingulum-2

SOFT-T Turniké

Tourniquet-fullstopp-cingulum

Fullstop turniké

Fasinasjon for bøker om førstehjelp og førstehjelpsutstyr

 I «gamle dager» da jeg var liten gutt (ja vi hadde farger på tv´en, jeg er ikke så gammel) hadde jeg en speiderbok med et eget kapittel om førstehjelp. Der var omsnøring omtalt, med svært overbevisende illustrasjoner.

Erik-Emberland-Andersen-Tourniquet-cingulum

For dem som kjenner meg vet jo at jeg syntes bøker om førstehjelp og førstehjelpsutstyr var helt magisk som liten gutt, så med andre ord er det lite som har forandret seg her. Men i likhet med meg og min fasinasjon for dette i mine yngre dager, er også turnikéen noen år gammel. Det finnes beskrivelser av prinsippet tilbake til 600 år før Kristus, da Sushruta benyttet stykker av lær for å klemme sammen arterier. Sushruta er senere kjent som kirurgiens far. Dette ble videreført i romertiden hvor både lærreimer og bronseringer ble benyttet. Til og med på denne tiden var turnikéen kontroversiell. Galen, Romas mest kjente kirurg var motstander av datidens turniké da hans erfaring var at den ga økt blødning og ga redusert venøs tilbakestrømming (Saied, Ayatollahi Mousavi, Arabnejad, & Ahmadzadeh Heshmati, 2015). Som en liten fun fact var ikke de første turnikéene beregnet for å stanse blødning, men for å behandle greske soldater som var bitt av slanger ukjent for de greske leger. (Maher, 2020).

Turnikéens historie

Turnikéens historie var uforandret de neste 1500 årene frem til en fransk kirurg i starten på 1700-tallet benyttet en trepinne sammen med et stykke tøy som kunne vris og strammes. Vist på illustrasjonen over som og har en høy grad av likhet med den vi bruker i dag med, unntak av navnet da. Kirurgen var kanskje fornøyd med å kalle sin turniké «tøy med pinne», hvem vet, men i dag bærer de imponerende navn som «super cool tactical swat special forces matte black wide night vision compatible water proof combat tourniquet»….omtrentlig. Tror ikke jeg overdrev der! Men med det fancy navnet ligger også utvikling fra «tøy med pinne» til dagens verktøy.

Utviklingen kommer ikke fra den sivile by-jungel, men på fra slagmarkene. Ja, og da mener jeg de virkelige slagmarkene. Nye kriger betyr nytt verktøy for soldatene, som igjen betyr nye metoder for å skade og ta livet av fiendtlige tropper.

Synergieffekten er nye metoder for å utøve førstehjelp og redde liv. Det amerikanske forsvaret kom med anbefalinger om turnikébruk under borgerkrigen i 1862, men grunnet lite trening og utfordrende transporter til feltsykehus førte dette ofte til amputasjoner. Disse erfaringene talte da ikke i turnikéens favør, men det har vært flere kriger og enda flere erfaringer. 2. verdenskrig, Koreakrigen og Vietnamkrigen.

Vendepunktet for turnikeen

Tidlig på 90-tallet under Golfkrigen (Operation Desert Storm) kom vendepunktet for turnikéen. Her ble det rapportert langt høyere suksessrate på bruken enn noen gang tidligere, som medførte at turniké ble et satsningsområde innen sanitet og benyttet mer offensivt i tiden fremover (Maher, 2020). Resultatet av dette er en økning av blødningskontroll i ekstremitetsskadet registrert under enda en krig, Iraki Freedom (Beekley et al., 2008).

Det er heldigvis langt fra slagmarken til hvor vi lever, men kunnskapen er like vel verd å ta med seg. Det forekommer terrorhandlinger og større ulykker hvor disse prinsippene og utstyret kan komme til god nytte. Turniké i sivil sammenheng er forbundet med økt overlevelse hos personer med alvorlige ekstremitetsskader. (Eilertsen, Winberg, Jeppesen, Hval, & Wisborg, 2021). Under bombingen av Boston Marathon ble flere improviserte turnikéer satt på blødende ekstremiteter, og av alle skadde var mortaliteten på 0% (King, Larentzakis, & Ramly, 2015)

Med andre ord er det vel bare å gi gass da, eller? Resultatene fra den amerikanske borgerkrigen var nedslående, og en av nøkkelfaktorene der var lite til ingen trening.

Når trente du sist med turniké?

Still deg selv spørsmålet: når trente du sist med turniké? Har du trent med turniké på en realistisk blødningsmodell?

Jeg kan love deg at den dagen du virkelig har behov for å benytte turniké i oppdragsløsning har du ikke tid å tenke på hvor den skal sitte, hvordan det var den virket, eller hvor stramt den skal sitte. Dette er i likhet med alt annet vi driver med, noe som må trenes.

Er den påsatt og strammet riktig er dette et verktøy forbundet med redusert død, reduserte amputasjoner, redusert behov for blodoverføring. Men blir det benyttet feil kan konsekvensene være økt fare for skade i muskulatur og vev, og i verste fall død.

Bandasjemateriellet

I takt med utviklingen av turnikéer er også bandasjemateriellet blitt bedre. Vi har fått enkeltmannspakker, eller trauma dressings, som er helt fenomenale. De har en elastisitet som overgår alt av hva vi har vært utstyrt med tidligere, og som med turnikéen er de også testet på slagmarken. Det er et velkjent fenomen i ambulansetjenesten at det utstyret som fungerer intrahospitalt, som finnes i systemet, også skal fungere og brukes prehospitalt. MEN nå er det en gang slik at det er noen aldri så små forskjeller her.

Bandasjer pakket i plast og papir blir eksempelvis våte før de er tatt i bruk når det regner ut, noe det gjør MYE her på Vestlandet hvor jeg arbeider. MEN det er heldigvis en saga blått, for sammen med ledelse og kompetansegruppe i ambulansetjenesten har vi modernisert utstyret for blødningskontroll. Jeg vil påstå og si at vi har det beste av det beste til formålet.

Men hva har dette med turniké og gjøre? Jo, det nye bandasjemateriellet er så godt, har så god elastisitet at du får en kompresjon på det blødende stedet som en ikke tidligere har klart å oppnå.

Turniké eller ikke? Er bandasjemateriellet så godt at vi kan legge den bort, eller har den fremdeles en plass i sekken? Basert på mine erfaringer klarer man å stanse de fleste blødninger med godt bandasjemateriell, men har selv måtte benytte turniké på flere oppdrag for å oppnå blødningskontroll. Jeg mener at turnikéen har sin plass sammen ved siden av enkeltmannspakker og stappemateriale i sekken.

Jeg vil avslutte med hva mange gode forskningsartikler avslutter med i sin oppsummering: det er for lite talldata til å konkludere, videre forskning på feltet anbefales.

Tusen tusen takk for oppmerksomheten.

Jeg ønsker dere alle en fortsatt god sommer!

Erik Emberland Andersen
Paramedic / masterstudent

/ Besøk også Erik sin nettside og Instagram /


Referanser

  • Beekley, A. C., Sebesta, J. A., Blackbourne, L. H., Herbert, G. S., Kauvar, D. S., Baer, D. G., . . . Holcomb, J. B. (2008). Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control and outcomes. J Trauma, 64(2 Suppl), S28-37; discussion S37. doi:10.1097/TA.0b013e318160937e
  • Eilertsen, K. A., Winberg, M., Jeppesen, E., Hval, G., & Wisborg, T. (2021). Prehospital Tourniquets in Civilians: A Systematic Review. Prehosp Disaster Med, 36(1), 86-94. doi:10.1017/s1049023x20001284
  • King, D. R., Larentzakis, A., & Ramly, E. P. (2015). Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation. J Trauma Acute Care Surg, 78(3), 594-599. doi:10.1097/ta.0000000000000561
  • Maher, D. (2020). Innovations from the Battlefield: Tourniquets. Do you have an article of interest to our readers?, 28(4), 60.
  • Saied, A., Ayatollahi Mousavi, A., Arabnejad, F., & Ahmadzadeh Heshmati, A. (2015). Tourniquet in surgery of the limbs: a review of history, types and complications. Iran Red Crescent Med J, 17(2), e9588. doi:10.5812/ircmj.9588

Les andre aktuelle artikler fra Erik: