Hva er Hyperbilirubinemi?

Skrevet av: Linda Welde, nyfødtsykepleier

Hyperbilirubinemi er en fysiologisk tilstand som er ganske vanlig hos nyfødte. Det er et fenomen som sees ved overgangen etter fødsel, der avfallsstoffet bilirubin hoper seg opp i kroppen og viser seg som gulsott. Hos nyfødte er dette vanligvis et ufarlig fenomen som går over av seg selv, eller som i blant må behandles med lys. MEN, for høye verdier som ikke blir behandlet kan gi alvorlig hjerneskade, og i noen tilfeller kan gulsott være et symptom på alvorlig underliggende sykdom.

Temaet er omfattende og komplekst, og jeg kunne sikkert skrevet meg bort i dette innlegget.

Jeg vil derfor prøve å få med det viktigste når det kommer til patofysiologi, observasjoner og behandling på en forståelig måte.

Bilirubin hoper seg opp, og viser seg som gulsott

Bilirubin er et nedbrytningsprodukt av gamle erytrocytter. I plasma er hovedandelen bilirubin bundet til albumin, mens en liten andel er fritt bilirubin. Videre skiller man mellom ukonjugert (ubundet) og konjugert (bundet) bilirubin. Det ukonjugerte bilirubinet er ikke vannløselig, og er nervetoksisk for den kan passere blod-hjerne-barrieren dersom det ikke er bundet til albumin. Når hjernen påvirkes, kan en se gulfarge i basalgangliene (kjerne) i hjernen, og det er dette som kalles kjerneikterus. Konjugert bilirubin er et resultat av at det ukonjugerte bilirubinet bindes til glukuronsyre i levercellene, og gjør bilirubinet vannløselig. Konjugert bilirubin er ikke nevrotoksisk.

Alle spedbarn opplever en økning av bilirubinnivå grunnet høy produksjon og rask omsetning av røde blodlegemer, i tillegg til en umoden lever som ikke tilstrekkelig omsetter bilirubinet fra blodet.

Nyfødte produserer bilirubin raskere

Erytrocyttene dannes i beinmargen. Hver enkelt erytrocytt inneholder 4 globinkjeder med 4 hem-grupper som hver har et jernatom i midten. Hos voksne lever erytrocyttene i omtrent 120 dager før de dør og brytes ned, men hos nyfødte er levetiden mye kortere, og de dør etter mellom 70 til 90 dager. I tillegg har nyfødte en høyere masse av erytrocytter pr kilo sammenlignet med voksne. Dette er med på å bidra til at nyfødte produserer bilirubin 2 – 2,5 gang raskere enn voksne.

Bilirubin metabolismen

Bilirubin metabolismen starter i det man tidligere omtalte som det retikulo-endoteliare system, hovedsakelig i milt og lever. I milten vil døde, unormale og ødelagte erytrocytter tas ut av sirkulasjonssystemet. Milten består av hvit pulpa – som er et lager og modnings sted for immunceller, og rød pulpa som har i oppgave å bryte ned erytrocyttene som er tatt ut av blodsirkulasjonen.

I rød pulpa skjer en rekke kjemiske reaksjoner, og nedbrytningsproduktet en sitter igjen med til slutt er ukonjugert bilirubin som slippes ut i plasma. Her vil mesteparten av den ukonjugerte bilirubinen bindes til albumin for videre transport. Albuminbundet bilirubin fraktes til leveren og fraskilles det sirkulerende albuminet før det inntar levercellene via passiv diffusjon eller transportproteiner.

Vel inne i levercellene konjugeres bilirubinet sammen med glukuronsyre som deretter skilles ut i tynntarmsystemet via gallen. Vanligvis re-absorberes ikke konjugert bilirubin fra tarmen, men går videre til tykktarmen og skilles ut med avføring og urin.

Bilirubinbelastning

Hos nyfødte derimot inneholder tarmslimhinnene enzymet beta-glukuronidase. Dette enzymet kan konvertere konjugert bilirubin tilbake til sin ukonjugerte form, som kan absorberes. Dette utgjør den enterohepatiske sirkulasjon, og medvirker betydelig til den nyfødtes bilirubinbelastning. Det er mengden ukonjugert bilirubinen som ikke bindes til albumin man er redd for med tanke på nevrale skader. Albumin begrenser mengden av ubundet, ukonjugert bilirubin tilgjengelig for å passere blod-hjerne barrieren, og en tenker derfor at albumin som binder ukonjugert bilirubin kan være en viktig forebygging av bilirubinets toksisitet.

Tre mekanismer som gir økt bilirubin-konsentrasjon

Det er tre mekanismer som gir økt bilirubin-konsentrasjon hos de nyfødte.

1. Økt produksjon
2. Redusert utskillelse
3. Økt reabsorpsjon i tarmen.

En ser også på når ikterus viser seg hos barnet, altså tiden for debut.

Videre skilles det i hovedsak mellom 3 årsaker til ikterus:

1. Friske nyfødte produserer som nevnt dobbelt så mye bilirubin per kilo hver dag som voksne. I tillegg er den nyfødtes lever umoden, dermed vil overgangen av ukonjugert bilirubin fra plasma til levercellen, konjugering av bilirubin i levercellen og utskillelsen av konjugert bilirubin til gallen være begrenset i nyfødt perioden. Før ammingen er godt etablert vil også den enterohepatiske sirkulasjon være økt. Sammen utgjør dette fysiologisk hyperbilirubinemi.

2. Immunisering er tilførsel av kroppsfremmed materiale, antigen, som aktiverer immunsystemet. Under svangerskapet kan immunisering oppstå ved blodtype inkompabilitet, altså at det oppstår en uforlikelighet mellom fosterets og mors blodtype. AB0 – uforlikelighet en den vanligste årsaken til antistoffmediert ikterus. Den blir vanligvis ikke så alvorlig, men den krever lysbehandling og oppfølging. Det kan oppstå allerede i første svangerskap, og sees hyppigst når mor er 0 og barnet er A eller B. Rhesus-uforlikelighet kan bli svært alvorlig, men grunnet tidlig behandling med anti-D profylakse av mor i uke 26-28 av svangerskapet er dette i dag sjeldent. Rhesus immunisering kan oppstå hos mødre som er Rhesus negative, men fosteret er Rhesus positivt. Risikoen er at mor danner antistoff mot fosterets blod. Disse antistoffene kan passere morkaken og utløse alvorlig og potensielt livstruende hemolytisk sykdom hos barnet, som betyr at de røde blodcellene brytes ned og det får en overproduksjon av bilirubin. Barn med alvorlig immunisering vil kunne trenge tilførsel av immunglobulin intravenøst, eller utskiftningstransfusjon.

3. Medfødte infeksjoner, medfødt metabolsk sykdom eller medfødt hypotyreose er andre årsaker til hyperbilirubinemi. Det er derfor viktig at det alltid gjøres supplerende undersøkelser for å kunne utelukke annen underliggende sykdom.

Infeksjoner, mors blodtype, prematuritet og stor vektnedgang etter fødsel er alle risikofaktorer for å utvikle hyperbilirubinemi.

Omtrent 50 % av friske terminfødtebarn får synlig gulsott.

Omtrent 50 % av friske terminfødtebarn får synlig gulsott. Når bilirubinnivået i kroppen går over et visst nivå (s-bilirubin > 80-90 mmol/l for spesielt interesserte) vil barnet få synlig gulsott i huden og sklera (det hvite) i øyet. Utover dette kan barnet virke friskt og fint, men ved uttalt gulsott ser man også at barnet blir trøtt, slapt og tar dårligere ved brystet. Det er dette man som forelder eller pleiere på barsel ofte ser og som fører til innleggelse på nyfødt intensiv for videre behandling. Selv om det er relativt sjeldent, og barnet tilsynelatende ikke har andre symptomer enn nevnt over, er det viktig å følge med på symptomer på akutt kjerneikterus fordi dette kan få fatale konsekvenser for barnet. Dette vil vise seg i form av nevrologiske symptomer som økt tonus, feber, høyfrekvent skrik, retrocollis – at hodet bøyes bakover, og opistotonus – kramper der en ser at kroppen buer seg oppover og hviler på nakke og hæler.

Ved Rh-immunisering kan barna i tillegg være alvorlig syke presentert med hydrops – at de er ødematøse, og anemi.

Innleggelse på nyfødt intensiv

Ved innleggelse på nyfødt intensiv vurderes barnets sugelyst, aktivitet, tonus og vekttap, samt om barnet er blekt, har hematomer, brudd eller forstørret lever og/eller milt. Det tas også blodprøver for å se på bilirubin nivået i blodsirkulasjonen. Behandlingsstrategi avhenger selvfølgelig av årsaken til at barnet har hyperbilirubinemi. Hos ellers friske terminfødte, og hos premature, er det svaret på blodprøven som sier noe om når vi skal iverksette lysbehandling. Nivået føres inn i et lysbehandlingsskjema med grenseverdier fra ”norsk veileder for behandling av gulsott hos nyfødte”.

Dersom barnet ellers er friskt og terminfødt, er tidlig og tilstrekkelig ernæring viktig for å forebygge utvikling av gulsott. Derfor er det bra at barnet legges tidlig og hyppig til brystet, og at man observerer om barnet tar godt tak og svelger. Under lysbehandling skal barnet ammes som vanlig, helst hver 3. time, fordi melk i tarmen bidrar til å binde og transportere bilirubinet. Spiser barnet dårlig, kan det få litt ekstra erstatning etter amming mens det får behandling til det begynner å spise bedre selv.

Lysbehandling

Lysbehandling startes som nevnt basert på blodprøveverdier, gitt at det ikke er andre grunner til at man skal starte tidligere som for eksempel sepsis, asfyksi eller annen underliggende sykdom. Det er vanlig å velge mellom eller kombinere to former for lysterapi. Det ene er lamper som settes over barnet i sengen, eller bili-soft tepper som ser ut som en liten madrass barnet ligger på. Ved bruk av denne kan barnet legges ut til mor eller far, og den er også litt mer skånsom for barnet. Det vanligste er å bruke en kombinasjon av begge lyskilder, da får barnet lys både oven- og nedenfra.

Ved lysbehandling er det viktig at barnets øyne dekkes, så de ikke tar skade av lyset. Videre er det viktig at så mye som mulig av barnets hud vises, derfor har de bare på seg bleie. Med andre ord må man ta temperaturen ofte for å følge med på om barnet blir overopphetet dersom man benytter lampe som avgir varmen, eller om barnet blir kaldt fordi det kun har på seg en bleie.

Under behandling ligger barnet på hvite tøybleier, og sengen og lampen dekkes også av dette ettersom det vil være med på å reflektere lyset. Ved lysbehandling vil lysenergien som tilføres endre bilirubinets form og struktur. Det omdannes til fotoisomerer som kan skilles ut i galle og urin uten konjugering. Lysbehandling gis vanligvis over 24 timer, med korte avbrudd til mat og stell med oppfølging av blodprøver underveis og i etterkant for å se at behandlingen virker.

Antistoffmediert gulsott

Ved antistoffmediert gulsott vil mors antistoffer binde seg til barnets erytrocytter, og medføre en ekstravaskulær hemolyse. Barnet får derfor IVIG – behandling, der en tilfører barnet immunglobulin intravenøst. Tanken er at behandlingen blokkerer spesifikke reseptorceller som påvirkes av mors antistoffer og dermed reduserer hemolyse.

Dersom IVIG behandling ikke virker, er neste steg på behandlingsprotokollen utskiftningstransfusjon som betyr at en trekker ut barnets blod i små doser og erstatter det med nytt blod fra blodbanken. Det hender at en vet på forhånd at dette er eneste alternativ på bakgrunn av forhold under graviditeten, men uavhengig av hvor raskt barnet får en slik behandling skal barnet alltid legges i lysbehandling mens en forbereder utskiftning.

Selve utksiftningen foregår via et navlevene kateter som er lagt i barnets navlestump og som går inn i barnets blodsirkulasjon. En slik behandling er ikke helt uten risiko, og barnet må overvåkes nøye underveis og i etterkant. Det er blant annet viktig at delen blod som erstattes er nøyaktig den samme mengden en tok ut, og at blodet er varmet forsiktig opp for å forebygge ”cold heart syndrome”. Hele prosedyren bør ta mellom 60-90 minutter og bestå av omtrent 30-35 sykluser av tapping og infusjon. Det må ikke gå for fort eller med for store mengder av gangen da det er rapportert om komplikasjoner som nekrotiserende enterokolitt (NEC), og heller ikke for sakte for da kan man risikere at blodet i kateteret koagulerer og man får ikke gjennomført hele transfusjonen. Det er også risiko for elektrolytt- og glukoseforstyrrelser, jevnlige kontroller av dette underveis er derfor viktig.

---

Kilder:

sml.snl.no/immunisering
Metodebok i nyfødtmedisin 6.utg, universitetssykehuset i Nord-Norge.
Merenstein & Gardner`s Handbook of Neonatal Intensive Care, an interprofessional 
appoach 9. utg

---

---

Aktuelt for deg:

• Fagblogg: Hva er fostersirkulasjon?
• Fagblogg: Tilbake på nyfødt intentiv
• Fagblogg: Pre-hospital pasientundersøkelse
• Produkter: Pediatrisk referansekort