Journalføring som et behandlingshjelpemiddel

Journalføring er et viktig hjelpemiddel som sikrer at viktig informasjon blir formidlet til leger og annet helsepersonell som skal være med på behandlingsløpet til en pasient. At journalføringen blir gjennomført og gjort med tilstrekkelige detaljer er utrolig viktig for å sikre at oppfølging kan ta hensyn til behovene pasienten har.

Skrevet av Heidi Lovise Rognhaugen, medisinstudent og redaktør hos Cingulum.

journalføring-cingulum
Bilde: pexels.com

Journalføring gjøres av nesten alle typer helsepersonell som er med i behandlingsløpet til en pasient. Ved god journalføring kan forskjellige instanser i helsevesenet kommunisere godt. Helseendringer, bekymringer, gjennomført behandling og pasientmøter blir notert her. Alt fra søvnkvalitet til hva de har spist, smerter og når ting ikke går helt etter planen. Det er mange typer journalføring som gjøres daglig av tjenesteutførere. Og det finnes forskjellige programmer som brukes ettersom hvilken helseinstans det er. De vanligste er blant annet Gerica.

Hvordan sikre god journalføring:

Det gis vanligvis kursing og opplæring i hvordan man journalfører arbeid gjort i helsevesenet ved ansettelse, men her kommer noen tips.

  • Gi tilstrekkelig med detaljer – har pasienten sår, eller føler seg dårlig? Eller sliter de med andre symptomer? Man skal ikke kun notere det man selv observerer, men også inkludere det som pasienten selv meddeler om egen helsetilstand.
  • Bruk passende språk – Språk som kan virke krenkende eller vise til tolkninger av pasienten skal man være forsiktig med. Ikke overdriv men inkluder det som er relevant og skriv det på en objektiv måte.
  • Persondetaljer som ikke er relevante, samt sensitiv informasjon skal helst ikke inkluderes i journalføring med mindre det er nødvendig. Journalen kan gjøres tilgjengelig for flere mennesker og det er ikke alle som trenger å se alt.
  • Har du viktige beskjeder ellet meldinger som må videre formidles? Skriv dem gjerne i journal hvis det er passende, men husk å melde de videre til riktige instanser!

Bilde: pexels.com

Hva du bør unngå i journal:

Det er mye som kan inkluderes i journalen til en pasient, Men der også mange ting som ikke er nødvendige, eller som har andre journalmetoder. Av disse finner du:

  • Fall – når en pasient har fallt finnes det egne rapport typer for dette.
  • Avvik – ved avvik må dette dokumenteres utenom vanlig journalføring.
  • Blodsukker og insulin – ved administrering av insulin og blodsukker kan dette gjøres i journal, men verdier må dokumenteres i vitalia.
  • Medisinering – ved endring av medisiner, medisiner som ikke blir tatt eller viktige notater knyttet til medisinering finnes det egne rapporter og skjemaer for dette.
  • Og husk ikke skriv sensitiv informasjon!

Les også:

Når ambulansen kommer

Hva er et helsehus?

Hva er en helsefagarbeider?

Fra nettbutikken: