Asfyksi og terapeutisk hypotermi – en kort innføring

Ordet asfyksi er gresk og betyr ”uten puls”. Fødselsasfyksi er en tilstand med mangelfull gassutveksling, der det nyfødte barnet av ulike årsaker har oksygenmangel før, under eller etter fødsel. Tilstanden kjennetegnes av progressiv, og metabolsk acidose. Barnet er blekt, slapt, har sen puls og reagerer lite på stimuli. Tilstanden kan være alvorlig om den ikke reverseres, og kan føre til skade på alle organer. Ved alvorlig asfyksi kan det føre til nerveskade, psykomotorisk utviklingsforstyrrelser eller i verste fall død.

Skrevet av Linda Welde, nyfødtsykepleier student

Foto: OUS

En asfyksi før fødsel er derfor knyttet til morkaken og kan skyldes placentasvikt eller ulike infeksjoner.

Fødselsasfyksi

Før fødsel får fosteret oksygen og næring via morkaken. En asfyksi før fødsel er derfor knyttet til morkaken og kan skyldes placentasvikt eller ulike infeksjoner. Asfyksi under fødsel er relatert til blant annet placentaløsning, uterusruptur, tromber, mekoniumsaspirat eller at navlestrengen er kommet i klem. Etter fødsel kan årsaken være respiratorisk, relatert til infeksjon hos barnet eller hjertefeil.

Klinisk manifestasjon

En fødselsasfyksi kan være mild, moderat eller alvorlig, og gir potensiell skade på alle organer grunnet redusert oksygentilførsel og redusert vevsperfusjon. Tid, alvorlighetsgrad og varigheten av hypoksi påvirker alvorlighetsgraden av hjerneskade. Nyfødte viser kliniske symptomer i samsvar med nevrologisk skade, og vil typisk kreve avansert neonatal resuscitasjon, inkludert brystkompresjoner med resulterende lav Apgar score

APGAR klistremerke finner du i nettbutikken

Det er vanlig at de berørte barna viser nevrologisk svekkelse sammen med minst en annen indikasjon på dysfunksjon av store organer som hjerte, lunger, lever og nyre. Svekket kontraktilitet i hjertet fører til betydelig reduksjon i hjertevolum, hypertensjon og nedsatt blodstrøm til andre organer.

Oksygenmangel i hjernen er svært alvorlig og fører til celledød både primært og sekundært med fare for å utvikle hypoksisk iskemisk skade (HIS). HIS involverer abnormal nevrologisk oppførsel hos barnet, som forstyrret hjernefunksjon, inkludert, men ikke begrenset til vanskeligheter med å opprettholde respirasjon, nedsatt tonus og reflekser, nedsatt bevissthet og reaksjonsevne og kramper. Hypoksisk iskemisk skade kan blant annet medføre senskader som påvirker hjernefunksjonen som utvikling av cerebral parese, mental retardasjon, epilepsi, konsentrasjonsproblemer og lærevansker.

Redusert blodtilførsel til hjernen oppstår som et resultat av myokardial dysfunksjon og mislykket cerebral autoregulering i sammenheng med, eller bare i forkant av redusert tilførsel av oksygen til hjernen

Patofysiologi – primær og sekunder energisvikt

Fødselsasfyksi deles i to hovedgrupper som ansees som ytterpunkter. Disse er total akutt asfyksi, der skadene er lokalisert i den dypereliggende grå substans – basalgangliene, thalamus og øvre del av hjernestammen – og kronisk eller repetert partiell asfyksi som gir skade i watershed områdene i storehjernen. Hvor hjernen er påvirket, påvirker også utfallet av den potensielle hjerneskaden.

Redusert blodtilførsel til hjernen oppstår som et resultat av myokardial dysfunksjon og mislykket cerebral autoregulering i sammenheng med, eller bare i forkant av redusert tilførsel av oksygen til hjernen. Blodstrømmen blir derfor fortrinnsvis omdistribuert til dypere hjernestrukturer på bekostning av cortex og vannfylte områder. Kroppen responderer (kort fortalt) i to faser:

To faser

Under den primære fasen av energisvikt vil iskemi forårsake en uttømming av energimetabolitter og glukose til hjernen. En rekke kjemiske prosesser fører til produksjon av frie radikaler og nitrogendioksid som fører til cytotoksisk ødem og resulterende cellulær nekrose. Under prosessen av cellenekrose vil cellene sprekke og det oppstår inflammatoriske prosesser og er ansvarlige for tidlig ødeleggelse av hvit materie i hjernen.
Under den sekundære fasen av energisvikt vil økte nivåer av inflammatoriske mediatorer respondere på stedet for skaden. Det gir et forstyrret nivå av oksidativt stress og frigjøring av frie radikaler. Sekundær cytotoksisk ødem oppstår og øker raten av celledød som ofte leder til kramper, en indikator på at signifikant andel av hvit og grå materie er skadet.

Komplikasjoner

Grunnet de alvorlige komplikasjonene knyttet til hjerneskade og død er det svært viktig å komme i gang med behandling tidlig for å prøve å reversere skade og forhindre varig og alvorlig hjerneskade. Behandlingsstrategiene er derfor å forhindre primær celledød, og å redusere sekundær celledød. Behandlingen består av medikamentell behandling og terapeutisk hypotermi og har best effekt ved oppstart innen 3-6 timer og hypotermibehandling i 72 timer. Behandlingen iverksettes basert på indikasjoner og kriterier som vurderes av mottakende og behandlende lege.

Nyfødtmedisin kan være vanskelig å huske, men vi har forsøkt å gjøre det enkelt med pediatrisk referansekort

Terapeutisk hypotermi

I Norge fødes det ca 65 barn pr. år med moderat til alvorlig asfyksi. Det er disse barna som tilbys kjølebehandling (Skranes, J. H., 2017). Ved terapeutisk hypotermi reduseres barnets kroppstemperatur til 33-34 grader ved hjelp av en kjøledrakt fylt med vann. Det er viktig at denne måles dypt rektalt (6 cm inn i rektum) og at ønsket temperatur oppnås raskest mulig. Kjernetemperaturen stilles til 33,5 grader.

Forskning de siste tiår har vist at ved å senke kroppstemperaturen gir økt overlevelse, og senskader kan reduseres og nevrologiske utfall forbedres med omtrent 25% hos nyfødte med moderat til alvorlig fødselsasfyksi. Etter endt behandling varmes barnet sakte og forsiktig opp med 0,5 grad/time da for rask oppvarming kan føre til et hemodynamisk ustabilt barn med økt mulighet for arytmier og hypotensjon grunnet vasodilatasjon, i tillegg til økt risiko for kramper. Rektal måling beholdes i minst 4 timer etter at temperatur på 37 grader er oppnådd. Barnet må derfor overvåkes nøye, en har væskestøt i beredskap og det tas hyppige blodgasser med laktat.

Ved hypotermi vil medikamenter som metaboliseres i leveren ha forlenget nedbrytning

Ingen virkning uten bivirkning

Selv om hypotermibehandling har få bivirkninger må de observeres nøye grunnet de fysiologiske endringene som skjer i kroppen ved nedkjøling. Blant annet er barnet utsatt for å utvikle akutt nyresvikt grunnet redusert perfusjon til nyrene. Hypovolemi grunnet økt diurese i starten er relatert til perifer vasokonstruksjon og redusert tubulær reabsorpsjon. Nedsatt koagulasjon, lave blodplater og høy INR kan gi koagulopati med økt blødningstid og trombocytopeni. Ved hypotermi vil medikamenter som metaboliseres i leveren ha forlenget nedbrytning. I tillegg ser man elektrolyttforstyrrelser, insulinresistens og leukocytopeni. Hypotermi reduserer dessuten blodgjennomstrømningen i tarmen og gir nedsatt tarmperistaltikk slik at tarmen blir mer sårbar. Det er derfor vanlig å unngå mat per os under behandlingens første døgn, og deretter starte forsiktig etter barnets toleranse.

Sykepleie til nyfødte under behandling med terapeutisk hypotermi

Respirasjon:

Pustesenteret påvirkes lite under hypotermibehandling, og ofte starter hypotermi med selvpustende barn som har behov for assistert ventilasjon når sedasjon optimaliseres. Hypotermi gir derimot økt sekretdannelse, redusert hosterefleks og lett økt blødningstendens fra slimhinnene i luftveiene. En viktig oppgave for nyfødtsykepleieren er derfor å opprettholde frie luftveier for optimalisert oksygenering og ventilasjon.

Sirkulasjon:

Hypotermi gir vasokonstriksjon, cardiac output der både slagvolum og frekvens reduseres og blodtrykket faller. Arteriell tilgang er derfor nødvendig for å kunne observere barnets blodtrykk og det er ofte behov for væskebehandling. Normal puls ved hypotermibehandling er 80-100. Høy puls kan være et tegn på stress og må derfor overvåkes nøye.

Smerte, sedasjon og søvn:

Alle barn som behandles med terapeutisk hypotermi sederes da behandlingen har bedre effekt når barna er godt smertelindret og sederte. Grunnet økt halveringstid og nedsatt metabolisme av medikamenter ved nedkjøling er det viktig å gi en god metningsdose før dosene reduseres for å unngå toksiske konsentrasjoner. Et viktig prinsipp ved hypotermibehandling er å beskytte søvn og gi minimalt med stimulering. Nyfødtsykepleieren må derfor tilrettelegge for uforstyrrede søvnsykluser i tillegg til å vurdere smerte og sedasjon. Ved OUS brukes smertescorings verktøyet N-PASS (Neonatal Pain, Agitation, & Sedation Scale) som vurderer både smerte og sedasjon samme verktøy.

Nevrologisk vurdering:

Et barn som er under terapeutisk hypotermibehandling skal ha mest mulig ro og skjermes for unødig støy. Alle stell og prosedyrer bør derfor planlegges nøye slik at barnet forstyrres minst mulig og legges til tidspunkt der barnet er våkent og rolig. Nyfødtsykepleieren må støtte barnets egenkontroll med god leiring, og observere barnets våkenhetsgrad. Det er også viktig med observasjon av tegn til kramper og andre nevrologiske symptomer, og dokumentere disse godt.

Stell, leie og hud:

Barn som behandles med nedkjøling har økt risiko for trykksår og fettvevsnekrose. Det er derfor viktig med små og hyppige endringer i leie. Huden må observeres ofte, gjerne hver 4. time og en må se at barnet ikke ligger på ledninger eller utstyr.

Familien i krise:

Å ivareta familiene på nyfødtintensiv er stor viktig arbeidsoppgave for nyfødtsykepleieren. Uavhengig av årsak til innleggelse ved avdelingen opplever de aller fleste familier en form for akutt krise og sorg. For foreldre med barn innlagt grunnet asfyksi vil foreldrene oppleve en stor usikkerhet. For selv om behandlingen er kommet langt, vil utkomme ofte være svært usikkert. Det er derfor viktig at foreldrene får god, ærlig og riktig informasjon, gjerne i flere omganger og at det gjentas. Å involvere og trygge foreldrene er viktig, og selv om barnet skal ha mest mulig ro bør foreldrene involveres i stell/munnstell og informeres om viktigheten av tilstedeværelse. Samtidig kan det være traumatiserende å se barnet sitt sykt og i kjøledress og med alle ledninger og eventuelle tuber, så det er viktig å anerkjenne at noen foreldre synes det er vanskelig å være tilstede.

Ordforklaringer:

Progressiv hypoksemi = lavt oksygennivå i blodet

Hyperkarbi = økt mengde karbondioksid i blodet, gir avvik i cerebral blodstrøm Metabolsk acidose = redusert pH i blodet grunnet overskudd av syrer

Hypoksi = delvis eller komplett mangel på oksygen i blodet

Iskemi = redusert eller opphør av blodtilførsel/blodstrøm til hjernen (eller andre organer) som påvirker både oksygen og glukose tilførsel.

Trombocytopeni = unormalt lav konsentrasjon av trombocytter (blodplater) i blodet. Gir redusert evne til å stanse blødninger fra små blodkar.

INR = blodprøve som måler hvor raskt blodet koagulerer i forhold til vanlig blodlevringstid

Koagulopati = forstyrrelse av blodets koagulasjon som vil kunne medføre blødningstendens

Leukocytopeni = unormalt lavt antall hvite celler (leukocytter) i blodet